Методика дермабразии

В ходе предоперационного обследования обязательно исключаются острые заболевания воспалительного характера. Терапевт или анестезиолог оценивает нервно-психическое состояние пациента и предлагает соответствующую премедикацию. Следует также исключить психические заболевания, которые служат противопоказанием для операции. При появлении сомнений целесообразно проконсультироваться с психиатром. Кроме того, важно выяснить причины, по которым пациент решился на операцию, поскольку они являются определяющим условием его удовлетворенности результатами впоследствии.

Определение типа кожи

Важнейшим фактором служит характер кожи. Однако в этом отношении трудно объективизировать те или иные характерные признаки. Правильный прогноз эффекта в зависимости от характера кожи требует многолетнего опыта. Абсолютным противопоказанием с дерматологической точки зрения является предрасположенность к образованию келоидов, гипертрофических язв и хлоазм, относительным противопоказанием — склонность к резко выраженной пигментации или наличие темной кожи. Именно гиперпигментация бывает наиболее частым послеоперационным осложнением.

Операцию не следует проводить пациентам с черной, коричневой или желтой кожей. О послеоперационных осложнениях у представителей этих этнических групп сообщается в литературе; наш небольшой опыт свидетельствует о наличии у них совершенно иной пигментационной реактивности, что не может гарантировать таких же результатов, как у пациентов с белой кожей. Важное значение имеет и время года: солнце и тепло препятствуют заживлению. Шлифование и фрезерование кожи можно проводить только в чистой операционной, при соблюдении всех правил хирургической асептики.

Подготовка кожи к операции

Непосредственно перед операцией кожу пациента тщательно моют водой и мылом. Операция проводится только в положении пациента лежа, операционный стол должен быть подвижным, чего требует как техника операции, так и необходимость обеспечения возможных реанимационных мер в случае сердечно-сосудистых осложнений.

Кожу дезинфицируют чаще всего аятином, трижды протирая ее: дезинфицируемая поверхность должна значительно превышать площадь операционного поля с тем, чтобы при возможном смещении салфеток была обеспечена полная его стерильность.

Обкладывая операционное поле салфетками, следят за тем, чтобы оно было достаточно большим, обеспечивающим свободные манипуляции без опасности захвата фрезой или шлифовальным кругом краев салфеток.

Наркоз и анестезия во время пластической операции

В большинстве случаев проводится местная инфильтрационная анестезия преимущественно тримекаином, но без адреналина— во избежание влияния на капиллярное кровотечение, свидетельствующее о глубине шлифования. В некоторых случаях (при аллергических заболеваниях в анамнезе) применяется меркаин. Для премедикации излишне беспокойным, нервным пациентам обычно назначают дипразин.

Общий интубационный наркоз ввиду обязательной послеоперационной госпитализации применяется лишь в исключительных случаях и чаще всего по просьбе пациента при выраженной нервной лабильности. Кроме того, при выполнении дермабразии в области лица он технически неудобен, поскольку для адекватного натяжения кожи необходима ее инфильтрация тем или иным раствором.

Условия успешной операции: инструменты и стерильность

Стерильность захватного устройства вместе с рукояткой шлифовального диска или фрезы обеспечивается чехлом из того же материала, что и операционные салфетки. Фреза приводится в движение педалью, с помощью которой регулируется и количество оборотов. Поскольку происходит диффузное разбрызгивание крови, лицо оперируемого прикрывают щитком во избежание попадания крови в глаза и на остальные части лица; при необходимости во время операции сестра смывает кровь.

Как уже указывалось, важным условием для достижения оптимального результата при дермабразии является достаточное количество оборотов (более 30 000 мин). В Чехословакии чаще всего используются высокооборотные фрезы (по Schreusse) фирмы Schumann (Дюссельдорф) с приводом Боудена, достигающие скорости 35 000 об/мин.

Более современной моделью является устройство без привода Боудена с мотором, размещенным непосредственно в рукоятке, в которую вставляются шлифовальные или фрезеровальные диски; максимальная скорость 60 000 об/мин. Однако, несмотря на более низкое число оборотов и частый выход из строя, а также быструю амортизацию привода Боудена, более приемлемым мы считаем старый вариант устройства. Рукоятка со встроенным в нее мотором тяжелее, массивнее, менее удобна в обращении, поэтому при выполнении технически сложных манипуляций косметический эффект, достигаемый с помощью новейших устройств, гораздо хуже того, которого удается добиться при использовании фрезы прежнего типа.

Для шлифования применяются только диски с алмазным покрытием различной зернистости; раньше использовались диски иностранного производства, а теперь и собственного. Фрезы применяем лишь оригинальные; фрезы собственного производства не смогли хорошо зарекомендовать себя в связи с плохим качеством стали.

Другие шлифовальные диски, описанные в литературе,— карборундовые (изъяты из применения в связи с их хрупкостью, трудноопределимой и неравномерной зернистостью поверхности), силоновые или проволочные насадки (так называемые щетки) — мы не применяем. Мы перестали использовать и поставляемые вместе с фрезой насадки всевозможных форм. При всех проводимых и описанных ниже операциях можно обойтись фрезами с зубцами различной высоты и алмазными дисками с различной зернистостью алмазного покрытия.

Ведение фрезы требует всякий раз индивидуального подхода и имеет целью достижение на обрабатываемой поверхности одинаковой глубины шлифования. Исключение составляют татуировки, когда глубина шлифовки определяется глубиной расположения пигмента. Шлифование обычно производится круговыми движениями, при которых снимается слой эпидермиса с верхушками сосочков дермы. Поскольку металлический сменный защитный кожух, составляющий часть используемой нами фрезы, технически ограничивает оперирующего, забивается со шлифованной тканью и кровью, мы заменили его в нашей модификации (как указано выше) стерильным полотняным чехлом.

Технически наиболее простой операцией является удаление татуировки, и овладевать техникой равномерной обработки кожи вплоть до полного совершенства лучше всего при выполнении именно таких операций, ибо при дермабразии лица любая техническая погрешность проявится впоследствии образованием заметного и практически нерепарабельного рубца.

Окончание операции

По окончании шлифования кровотечение останавливают с помощью стерильного изотонического раствора хлорида натрия (компрессы), затем на обработанную шлифованием или фрезерованием поверхность накладывают повязку с жирной прокладкой, которую не снимают до завершения эпителизации.

Повязку меняют по мере надобности.

Эпителизация завершается в среднем за 7—14 дней.

Антибиотики применяются в исключительных случаях, преимущественно при периоральной обработке, поскольку сохранить стерильность во время еды в течение всего периода эпителизации довольно трудно.

После шлифования лица мы рекомендуем употреблять жидкую пищу хотя бы в течение первых 5 дней. Примерно на 7—10-й день после шлифования по мере эпителизации жирный компресс начинает отставать. При перевязках (если необходимо) применяем в виде компрессов пантенол или unguentum, Reparil, Septonex и т. п.

Но когда это возможно, заживление лучше проходит на воздухе, без применения мази; в большинстве случаев, начиная с 5-го дня, оно может протекать без защитной повязки.

После шлифования при обыкновенных угрях (или их последствиях), т. е. в тех случаях, когда кожа обычно плохо переносит лечение жирными мазями, ее припудривают через мелкую сетку фрамикоином или пудрой «Септонекс», чтобы в достаточной степени снизить выделение сала. После снятия повязки с жирной прокладкой на коже еще частично остаются сухие корочки, которые позднее отпадают.

Если шлифование проводилось по поводу морщин и т. п., кожу слегка смягчают той же мазью, которую применяли с помощью сетки; в остальных случаях (по возможности) избегают назначения мазей.

Заживление после шлифовання или фрезерования по поводу татуировок протекает гораздо медленнее и носит иной характер, поскольку пигмент удаляется из более глубоких слоев кожи, а нередко и из подкожного слоя. Поэтому, как правило, после заживления обработанной поверхности остается рубец.

Во всех остальных случаях шлифование, разумеется, следует производить на такую глубину, чтобы заживление происходило путем образования полноценной кожи, т. е. на границе stratum basale и stratum papillare corii. При таких условиях образуется полноценный слой эпидермиса, чем, однако, и ограничиваются возможности метода при удалении рубцов (см. рис. 31), когда удается лишь улучшить внешний вид, но не ликвидировать их.

Когда можно делать пластическую операцию: времена года

Дермабразия лица проводится исключительно в период с сентября по март. Вновь образовавшийся эпидермис еще некоторое время остается очень чувствительным к солнечному облучению, и пигментирование шлифованного участка кожи происходит быстрее и интенсивнее, чем на остальной поверхности. Поэтому не менее 3 мес следует тщательно защищать его от попадания прямых солнечных лучей. Правда, обычно гиперпигментация носит обратимый характер, но в большинстве случаев для полного ее исчезновения требуется довольно продолжительное время.

Кроме того, в летние месяцы заживление под повязкой протекает медленнее и труднее.